ヒヤリハット・事故報告の書き方

まず、すること

1. 本人の安全とけがの確認、必要な手当て・受診・119番を先にします（記録はあと）。
2. 管理者・看護師など、事業所で決められた人にすぐ報告します。
3. 家族への連絡は、事業所の手順にしたがいます。
4. 記憶がはっきりしているうちに、できるだけ早く報告書を書きます。

事故の内容によっては、市町村などへの報告が必要です。何を・いつまでに報告するかは自治体によって違うので、管理者と事業所の手順で確認してください。

書く項目

起きた日時

例：6月3日（月）14時10分ごろ

場所

例：食堂の入り口／送迎車の中

関わった利用者

例：Aさん（イニシャルなど、事業所の決まりで）

報告する人・その場にいた職員

例：職員B（発見）、職員C

何が起きたか（事実）

見たこと・聞いたことを、時間の順に。想像でうめない。

その場での対応

だれが・何をしたか。だれに報告したか（時刻も）。

本人の状態・その後

けがの有無・場所、受診したか、本人の言葉など

家族・関係機関への連絡

だれが・いつ・だれに・何を伝えたか

原因（考えられること）

本人・職員の動き・環境・道具・仕組みのそれぞれから

再発防止の対策

だれが・いつから・何を変えるか。対策を見直す日も

「何が起きたか」には事実だけを書き、想像や「〜と思う」は「原因（考えられること）」に分けます。見ていないことは「見ていない」と書きます。

例文

例文の名前・時刻・対応は説明のためのものです。実際の対応は事業所の手順・医療職の指示に従ってください。

原因と対策の考え方

原因は「職員の不注意」で終わらせず、いくつかの面から考えます。

• 本人のこと

  体調・その日の様子・歩き方や飲みこみの状態・苦手なこと

• 職員の動き

  人数・役割の分け方・声のかけ方・確かめ方（「不注意」で終わらせない）

• 環境・物

  床・段差・明るさ・家具の置き場所・車いすや送迎車などの道具

• 仕組み・決まり

  手順書があるか・伝わっているか・忙しい時間帯の動き方・引きつぎ

• 報告は「だれが悪いか」を決めるためではなく、同じことをくり返さないためのものです。
• 「気をつける」「注意する」だけの対策は、続きにくく効果がわかりにくいです。手順・環境・道具・人の配置など、仕組みを変える対策を考えましょう。
• ヒヤリハット（けががなかったこと）こそ、たくさん出しましょう。大きな事故を防ぐ手がかりになります。
• 書いた人を責めない雰囲気づくりが、報告が集まる事業所をつくります。
• 対策を決めたら、だれが・いつから・何をするかを決め、あとで効果があったか見直します。