支援記録の書き方の手引き

記録は何のために書くの？

• 支援をつなぐため

  ほかの職員・次の勤務の人が読んで、同じように支援できるようにします。

• 本人の変化に気づくため

  毎日の記録を見返すと、体調・気持ち・できることの変化がわかります。支援計画の見直しにも使います。

• 支援したことを示すため

  どんな支援をしたかの証拠になります。本人・家族への説明や、運営指導・事故のときの確認にも使われます。

• 本人の権利を守るため

  本人や家族から見せてほしいと言われることもあります。本人が読んでも失礼にならない書き方をします。

事実と考え（解釈）を分ける

見たこと・聞いたこと・測ったこと（事実）と、職員がそう思ったこと（考え）を混ぜないように書きます。 考えを書くときは「（職員の考え：〜）」のように分けると、読む人が区別できます。

5W1H で書く

全部そろわなくてもかまいません。わからないことは「不明」「確認中」と書き、想像でうめないようにします。

いつ日付・時刻

例：6月3日 14時10分ごろ

どこで場所

例：食堂の入り口

だれが本人・関わった人

例：Aさん、職員B

なにを起きたこと・したこと

例：床に座りこんだ

なぜきっかけ・前後のようす（わかる範囲で）

例：直前に大きな音がした

どのように職員の対応と、そのあとの本人のようす

例：静かな部屋へ誘うと、5分ほどで落ち着いた

本人の言葉は、そのまま書く

書くときのコツ

• その日のうちに、できるだけ早く書く（時間がたつと記憶があいまいになります）。
• 本人の言葉は「 」に入れて、言ったとおりに書く。方言や言いまちがいも、意味が伝わる範囲でそのまま。
• 本人を主語にして書く（「〜させた」ではなく「〜した（介助：〜）」）。
• あだ名・略語・その事業所だけで通じる言葉は使わない。
• 人をおとしめる言葉・決めつける言葉は使わない。本人や家族が読んでも失礼にならないように。
• できたこと・よかったことも書く。困ったことだけの記録にしない。
• 書きまちがえたら、消さずに二重線で直す（紙の場合）。電子記録は事業所のルールで修正履歴を残す。
• ほかの利用者の名前は、必要なときだけ書く（記録の開示のときに配慮が必要になります）。
• 身体拘束をやむを得ず行ったときは、その様子・時間・理由など、決められた記録が必要です。事業所の手順に従ってください。

記録の様式・書く項目・保存のしかたは、事業所の決まりに従ってください。